ALLEGATO A4 (non disponibile su Siform2 – da compilare ed inserire su siform 2 in formato pdf firmato )  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ DEL SOGGETTO DESTINATARIO EX ARTT. 38 E 47 DEL D.P.R. 445 DEL 28.12.2000 (
	
La/Il sottoscritta/o _________________________ nata/o a ________________ il __________, residente dal __________________ a ______________________Via _________________ n. _____ n. telefono_________________________email___________________________________ cittadinanza _________________________ Codice Fiscale _______________________________, con riferimento al progetto presentato da________________________ da realizzarsi nell’area  ___________________________________________________ o sede _______________________ Via _______________________ n. _____
Consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA
-	di essere, al momento della presentazione della presentazione della manifestazione d’interesse nella condizione di disoccupato in quanto iscritto al Centro per l’Impiego di:_________________ in data: __________ 

Condizione occupazionale 
 
da oltre 24 mesi 
 da oltre 12 a 24 mesi 
 da meno di 12 mesi 

- 	di avere il seguente Titolo di studio:

Titolo di istruzione secondaria di II grado (scolastica o formazione professionale) che non permette l’accesso all’università (Qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (IeFP), Qualifica professionale regionale di I livello (post-obbligo, durata 2 anni)
□	Diploma di istruzione secondaria di II grado che permette l’accesso all’università
□	Qualifica professionale regionale/provinciale post diploma, certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Diploma universitario o di scuola diretta a fini speciali (vecchio ordinamento)
□	Diploma di tecnico superiore (IFTS)
□	Laurea di primo livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM)
□	 Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello (AFAM o di Conservatorio, Accademia di Belle Arti, Accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento)
□	Dottore di ricerca

-	di essere nella seguente situazione familiare (è possibile barrare una o più caselle):

	Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e senza figli a carico
	Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico
	Genitore solo, senza lavoro e con figli a     carico (senza altri componenti adulti nel nucleo)
	Genitore solo, lavoratore e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo)
	Senza dimora o colpito da esclusione abitativa
	Nessuna delle situazioni precedenti

- 	essere inoltre nella condizione di:

	Immigrato extracomunitario: residente in ______________________dal ________
Indicare la data del permesso di soggiorno e, a pena di esclusione, allegare copia del permesso di soggiorno o, in sua assenza, copia della richiesta e della ricevuta attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso o di rinnovo rilasciata dall’Ufficio postale abilitato
	Cittadino UE residente in _____________________ dal ________
	Soggetto svantaggiato (legge 68/99; legge 381/91)

- 	Il sottoscritto dichiara inoltre (barrare la casella di pertinenza)

	di essere residente nella Regione Marche;
	di non essere percettore di ammortizzatori sociali 
	di essere percettore di ammortizzatori sociali 
	di non essere stato avviato in altre iniziative similari quali quelle previste dal presente Avviso Pubblico;
	di non avere avuto, negli ultimi 4 anni antecedenti la presentazione del progetto,  un rapporto di lavoro con il Comune in cui si svolge l’attività prevista  
	di aderire al seguente progetto:
Denominazione progetto ____________________________________________
Soggetto proponente 
Soggetto ospitante ________________________________________________
Codice Progetto__________________________________________  

Luogo e data ________________________________
Firma per esteso e leggibile _____________________
(Allegare fotocopia di un documento di identità leggibile e in corso di validità,