ALLEGATO A2
fac- simile di domanda da compilare online attraverso la procedura informatizzata Siform2 (fac-simile solo a titolo di esempio)  

SCHEMA DOMANDA DI AMMISSIONE A FINANZIAMENTO 
(in caso di partenariato) 

Il sottoscritto ___________________________________ nato a ___________________ il _____________ in qualità di legale rappresentante del Comune di ___________________________________ con sede legale in Via _____________________ n. _____ CAP _______ Città ________________ (Prov.) _____ e sede operativa in Via _____________________ n. _____ CAP _______ Città ________________ (Prov.) _____, C.F. ____________________, Partita IVA/CF ________________________ Tel. ______________ email _________________________________
PEC ______________________________________

e quale capofila dell’accordo di partenariato 
 □ costituito
da costituire 

CHIEDE

l’ammissione a finanziamento del progetto denominato __________________________________, codice SIFORM n. ______________________ per un importo di € __________________, a tal fine, consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché sulla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti di cui all’ art. 47 del D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità:

DICHIARA

•	che le attività oggetto del Progetto riguardano interventi caratterizzati da straordinarietà, occasionalità e temporaneità rispetto alle attività svolte dal/dai soggetto/i richiedenti;
•	di essere a conoscenza dei contenuti e delle modalità espresse nell’Avviso Pubblico di cui al DDPF n. _____del ___/___/2018 
•	che è disponibile ad ospitare un destinatario per n. ore settimanali________
•	di aver inserito inserire nel progetto i destinatari forniti dal Centro impiego in possesso dei requisiti indicati dall’Avviso Pubblico, e che si sono resi disponibili a svolgere le attività proposte, dando priorità a coloro i quali hanno competenze congruenti con quelle necessarie allo svolgimento delle attività per le quali saranno  inseriti nel progetto   
•	di essere unico referente nei confronti della Regione Marche per conto dei Comuni partner 
•	di designare fra i dipendenti, uno (o più referenti, in caso di Partenariato) per le attività di monitoraggio e coordinamento per la realizzazione del progetto
•	di assicurare la realizzazione del percorso del progetto secondo quanto previsto in sede di presentazione della domanda
•	di predisporre le convenzioni con i destinatari 
•	 di non aver inserito nel progetto soggetti con i quali è stato precedentemente instaurato un rapporto di lavoro negli ultimi quattro anni antecedenti la presentazione del progetto 
•	di assicurare la copertura presso l’INAIL contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, e la copertura presso idonea compagnia assicurativa per la responsabilità civile verso terzi.
•	di essere in regola con la normativa di cui alla L. n. 68/1999 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili) e successive modifiche
•	di rispettare la normativa vigente in materia di sicurezza sul lavoro, di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i. 
•	di fornire  la formazione sulla sicurezza del lavoro necessaria nonché gli strumenti richiesti per lo svolgimento delle attività, compresi eventuali dispositivi di protezione individuali, se necessari.
•	di avviare il progetto entro 60 giorni dalla firma dell’Atto di Adesione con la Regione Marche
•	tenere un registro dei destinatari nel quale vanno riportati giorni ed ore di presenze controfirmato giornalmente dai destinatari
•	di liquidare bimestralmente i destinatari ospitati    
•	di assicurare il pagamento bimestrale ai destinatari ospitati 
•	di garantire il rispetto dei contenuti e degli obiettivi previsti dal progetto
•	di gestire le eventuali assenze e/o sospensioni dei soggetti inseriti nel progetto
•	di rilasciare al soggetto inserito nel progetto, al termine dell’attività, un’attestazione dei risultati in cui, vengano indicate le attività svolte e le competenze eventualmente acquisite
•	trasmettere la certificazione trimestrale delle spese inserendo nel Siform2 le presenze effettive dei destinatari presso i soggetti ospitanti, tramite scansione del registro presenze ed i relativi giustificativi di spesa
•	presentare la rendicontazione entro 60 giorni dalla conclusione del progetto
•	ai fini delle comunicazioni obbligatore, inserire i destinatari con la qualifica che si riferisce alla tipologia contrattuale con il codice C.04.00 “ borse lavoro e altre work experience” 
•	di essere a conoscenza di tutte le disposizioni previste dall’Avviso pubblico di cui all’Allegato A  
•	 di volersi costituire in accordo di partenariato per la realizzazione delle attività con i seguenti soggetti:
1.	denominazione (o ragione sociale) _______________________________________
2.	con sede in Via _____________________ n. _____ CAP _______ Città ________________ (Prov.), 
3.	denominazione (o ragione sociale) _______________________________________
4.	con sede in Via _____________________ n. _____ CAP _______ Città ________________ (Prov.)  

Alla presente allega la seguente documentazione:

-	Dichiarazione dei legali rappresentati dei singoli soggetti diversi dal capofila partecipanti all’accordo di partenariato (Allegato A3) 
-	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà del/i soggetto/i destinatario/i ex artt. 38 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000 (Allegato A4) 
-	Scheda progetto debitamente firmata  (modello Allegato A5) 
-	documento di riconoscimento in corso di validità del soggetto proponente e dei partners 
-	documento di riconoscimento in corso di validità di ciascun destinatario 
-	Curricula vitae (formato europeo) dei soggetti destinatari 
-	Graduatoria fornita dai Centri impiego competenti per territorio attestante il possesso dei requisiti dei destinatari inseriti nel progetto;
-	copia dell’atto di partenariato se già costituito.

Data _________________
			                      Firma per esteso e leggibile
 del legale rappresentante del soggetto 
            che presenta la domanda

                                     _______________________________